髋关节假体周围骨折解决方案——髋臼篇
发布时间：2019-08-09 00:00 浏览量：1915
随着人工关节置换手术量的增加，假体周围骨折在临床工作中越来越多见。面对这样的病例，医生需要了解患者的病史和损伤机制，做出正确的诊断和分型。只有更好地理解各型损伤的机制、严重程度和治疗原则，才能制定出合理的治疗方案，通过合理的外科技术给予患者更好的治疗结果。
髋臼假体周围骨折很少见。对于术中发生髋臼假体周围骨折，使用非骨水泥型假体组为0.4%，使用骨水泥型假体时，没有相关文献报道发生。病例多发生在髋臼假体植入的过程中，主要原因包括：在非骨水泥型髋臼假体置换术中，常规选用比髋臼骨床终末直径大2mm的髋臼假体以期达到满意的初始稳定，但如超过2mm就可能带来术中髋臼骨折的风险。骨质疏松是髋臼假体周围骨折的危险因素，骨质疏松、骨溶解造成的髋臼非常薄弱。对于骨质疏松明显的患者，最好选用与髋臼锉相同直径的髋臼假体并使用螺钉固定，或选用骨水泥型假体在非骨水泥型髋臼假体。暴露髋臼使用Hoffman拉钩时，用力不当可造成髋臼前后壁骨折，影响髋臼假体的压配固定。髋臼发育不良且髋臼底较薄的患者，或翻修手术中较大的容积型骨缺损患者，在髋臼磨挫时均容易出现髋臼底部穿通。翻修时，取出髋臼假体或骨水泥时用力过猛或不适当的翘拔也容易造成髋臼周缘的骨折。术后髋臼假体周围骨折的发生率为0.07%，最常见的原因是跌倒，少部分为高能量损伤或隐匿性损伤。这些隐匿性骨折可能是在术中发生，或是由骨质疏松和骨溶解引起的。如果在使用骨水泥型假体置换术后或翻修术后患者活动量增加而出现急性疼痛，需考虑疲劳骨折的可能性。感染是导致疲劳骨折的因素之一，任何时候出现感染都要警惕疲劳骨折的发生；同样，发现疲劳骨折时也要考虑存在感染的可能。
到目前为止，还没有一种髋臼假体周围骨折的分型方法能够兼顾骨折形态、假体稳定性以及假体与骨折的关系，下面介绍几种常见分型方式。① Peterson和Lewallen根据髋臼假体周围骨折的稳定性建立了一种分型方法：Ⅰ型骨折假体影像学稳定，与发生骨折之前的影像资料对比假体位置没有变化，同时轻柔被动活动髋关节时无痛或轻微疼痛。Ⅱ型骨折假体影像学不稳定，可见明显移位或松动，并且任何髋关节的活动都会引起痛。该分型方法的不足之处是未涉及骨折形态以及骨折与假体的关系。② Della Valle等将髋臼假体周围骨折进行分类，包括术中和术后发生的类型：Ⅰ型骨折发生于髋臼假体植入时，可以细分为A型（未移位，植入物稳定）、B型（骨折移位）和C型（术后发现的骨折），但在术中区别骨折移位还是未移位是困难的。Ⅱ型骨折发生于翻修术中取出假体的时候，并且细分为A型（髋臼骨量丢失＜50％）和B型（髋臼骨量丢失＞50％）。Ⅱ型为一种未移位的骨折，但它有可能危害到功能重建的稳定性，比如髋臼的横行骨折（骨盆环不连续或者分离），或者一种分离前柱和后柱的斜型骨折。Ⅲ型为移位的骨折，如果有确定的移位，固定上去的髋臼臼杯必须取下。
髋臼假体周围骨折的治疗需要综合考虑很多因素：①患者的全身情况和功能要求；②骨折的形态、移位情况、假体稳定性以及骨折与假体的关系；③骨折发生与初次手术的间隔时间。
总体的治疗目标是骨折愈合、髋臼假体稳定、最大化的恢复髋关节功能，使患者恢复伤前活动状态和功能。治疗原则包括恢复骨折的稳定性、预防骨折的扩大、维持植入物的序列和稳定性。非手术治疗：
髋臼假体周围骨折的非手术治疗仅适用于骨折无移位且假体稳定（PetersonⅠ型）的患者。这类患者通常处于以下2种情况：①术后短时间内发现骨折，术中没有证据显示假体松动，术后假体没有移位而且骨盆皮质没有中断；②术后较长时间出现的骨折，可能有外伤史，主要是骨盆骨折，不涉及假体，也不会进一步影响假体稳定性。另外，对存在手术禁忌证的患者也应采取非手术治疗。手术治疗：
术中的髋臼假体周围骨折通常骨折移位不大且假体相对稳定，采用螺钉即可固定，可以经假体的钉孔置钉，或者经皮在计算机导航辅助下置入螺钉。对于移位较大的髋臼假体周围骨折，需要参照髋臼骨折的固定方法加以固定，同时翻修髋臼假体。术后患者需要严格限制负重6周，经临床及影像学评估达到完全愈合后方可于术后6周开始在保护下部分负重，至12周逐渐过渡到完全负重。术后早期发现的骨折，可能是术中的隐匿骨折，治疗时可参照上述非手术治疗方法，推迟负重时间。如果术后较长时间才出现的骨折，即使移位较小，通常也伴有假体不稳定，因为此类骨折可能是由骨溶解或感染导致，其保守治疗的效果与早期发现的骨折相比明显较差。对假体松动或不稳定的髋臼假体周围骨折患者应尽可能采取手术治疗。做术前准备时需要考虑到髋臼侧假体的翻修、内固定和植骨。要准备各种可能用到的髋臼假体，包括多孔杯、超大臼和笼（Cage）。异体骨移植主要用于骨溶解患者。单纯切开复位内固定一般适用于髋臼假体稳定但骨折不稳定（如后柱骨折或横断骨折）的患者。髋臼假体不稳定需行翻修术，如果合并骨折稳定则通常使用螺钉即可获得稳定固定，如果合并骨折不稳定则需要结合骨缺损情况加以处理。骨缺损的患者需以钢板螺钉达到坚强固定，同时根据具体情况决定是否需要植骨。对于一些骨盆分离的患者来说，后柱内固定可能并不够坚强，可以使用重建加强臼杯和异体骨移植进行重建。自体骨植骨TIPS
对于不稳定型骨折，需要取出原假体，在臼底垫大量自体松质骨（部分取自股骨头、股骨近端髓腔以及髋臼磨锉下的软骨下骨）后，将自体股骨头修成浅碟形作为大块骨植入臼底，再选大号非骨水泥型髋臼假体置入，并以多枚螺钉固定（避免进入骨折线），增加初始稳定性。臼杯－加强杯TIPS
患者骨储备薄弱时，骨折的出现和它们随着时间而移位说明那种桥接上唇和下唇的有一个大容量供骨长入的臼杯可能不适合那些严重骨缺损的病例。因为这个原因，骨盆环不连续的病例不能仅仅使用半球形的臼杯，而可以使用髋臼加强杯来获得稳定性。这种加强杯可以用骨水泥固定于聚乙烯臼杯外。这种技术被称为臼杯－加强杯重建技术。
预后
早期发现的髋臼假体稳定且骨折稳定的髋臼假体周围骨折大多是术中发生的隐匿骨折，经过保守治疗通常可以获得令人满意的效果；术后较长时间出现的髋臼假体周围骨折多由感染、骨溶解或者外伤等原因造成，需要翻修假体、辅助固定和植骨。1.丛宇，赵建宁，全髋关节置换术中假体周围骨折的研究进展.中国骨伤，2011年2月第24卷第2期.China J Orthop Trauma，Feb．2011，Vol．24，No．22.顾航宇，李庭，赵春鹏，吴新宝，髋关节假体周围骨折的治疗现状及进展.骨科临床与研究杂志，2018年3月第3卷第2期.J Clin Orthop Res， March 2018， Vol．3， No．23.程琪，郭开今，赵凤朝等，全髋关节置换术中髋臼假体周围骨折的危险因素分析及处理.中华骨科杂志2018年6月第38卷第11期，Chin J Orthop, June 2018, Vol. 38, No. 114.宋立明，张铁良，于建华，任凯晶，初次人工全髋关节置换术中髋臼骨折的原因及处理.Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, August 2011, Vol. 25, No.85.本文转载自orthonline
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