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膝关节评分

发布时间:2022-05-05 10:51 浏览量:2475


研究背景


膝关节置换术作为一种针对骨性关节炎的成熟医疗方法已经有几十年的历史,在恢复膝关节运动功能、缓解疼痛、矫正畸形上效果显著。但随着新假体材料、新假体设计、新手术技术的发展,对于膝关节功能评分的需求也得到了更多重视。对于同样能解决患者需求的手术,合理准确的膝关节功能评可以标准化评估手术效果并指导患者术后康复。然而,因为目前尚未有国际统一的金标准,现存数十种侧重不同但均能满足膝关节评分基本要求的功能评分法。本文汇总了15种有文献佐证的功能评分方法并对其使用频率、可靠性、准确性、优缺点等的研究进行了一个汇总整理。


膝关节置换术(包含单髁置换)功能评分的基本需求和目的


膝关节功能评分应独立、客观地针对进行膝关节置换术后的关节功能状态给与评估,去除或尽可能多地去除身体整体状态、不同患者本身差异等干扰,但不应完全摒弃患者体感舒适,目前主流观点延续了1989年Insall等的结论,认为应将膝关节本身的评分与患者功能状态分别评估。在膝关节功能评分中应包含稳定性(松动性)、活动范围等,患者自评应包含疼痛频率、行动自由程度等。无论哪个评分都应满足基本调节:1使用可被量化的标准和特征、2避免不同测试项目的分值分配无依据、3评分分值与临床结果具有相关性、4评分方法的易于操作。


对于不同评分系统的对比,目前广为接受的是针对可靠性、有效性和敏感性三方面进行比较分析。可靠性可分为内部一致性信度:问卷中不同选项对于同一问题的相关紧密度,常用Cronbach’s alpha系数反映内部一致性信度以及重复测试信度:同一量表对同一个体或群体在不同时间重复测量所得结果的一致性,常用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,  ICC)反映重复测试可信度。有效性可分为结构有效性:评价不同量表评测相似问题的结果相关性,可用相关系数体现以及群体有效性:区别不同群体间的差异,可用T检验鉴别。敏感性则体现在能够及时探查到评测对象结果改变。


常见膝关节置换术功能评分汇总


以下15种测评方法为1976年至2022年在pubmed和中国知网上已发布文章中有使用、对比研究或讨论的针对膝关节置换的主要评分法,每个评分量表具体分项可见附录,排名按时间倒叙。


1. 美国特种外科医院膝关节评分 (The hospital for special surgery,HSS)


HSS是1976年美国特种外科医院提出的一个总分为100分的评分系统,以观测者角度创建。该量表为统一量表,由疼痛评分(30)、功能评分(22分)、活动度( 18分,每8度1分)、肌力评分(10分)、屈曲畸形(10分)和稳定性(10分)组成,当患者使用辅助行走工具或膝关节存在屈曲挛缩畸形及内外翻畸形时则应相应地减分。HSS评分仅有13项,临床使用简单。Bach等的对比研究发现,HSS评分在不同观察者之间有着较高的一致性,这有利于HSS评分在不同研究机构中使用,并对膝关节置换术的手术效果进行对比。但HSS评分将疼痛、功能、角度评分的分值分配偏重,同时在功能评分时关心的仅仅是行走及上下楼梯的基本功能,导致 HSS评分对即便经受轻至中度疼痛,且膝关节存在较大角度的屈曲挛缩成角的情况下,仍可能给出较高的总体评分从而影响医师对手术效果的正确评定及患者对手术满意度及术后继续功能锻炼的信心。此外,HSS评分敏感性较低,术后长时间随访时膝关节假体没有出现变化时HSS评分分值也可能随着患者年龄增大或因其他疾病影响而降低,导致无法准确反映术后假体的使用情况及患者膝关节的功能状态。HSS评分于膝关节置换术发展的早期提出,距今已有46年的历史,目前膝关节置换术手术技术、假体材料、假体设计的不断改进,患者对术后预期值已较从前提高且患者年龄也趋于年轻化,HSS评分对膝关节置换术能否令患者恢复原本体育运动、复杂但常用的动作(诸如穿袜子)灵活度、患者体感的自然、长期效果的评估上仍有不足。

 

2. Lysholm 膝关节评分 Lysholm 膝关节评分(The Lysholm Knee Scale)


Lysholm膝关节评分(LKS评分)由瑞典学者于1982年提出,1985年重新修正后被应用于各种膝关节疾病,属于问卷式他评量表。在正常人群中研究表明,女性得分低于男性。量表从跛行、支撑、交锁、疼痛、不稳定、肿胀、上楼梯和下蹲8项条目对患者功能进行评估。总分0~100分,其中疼痛和不稳定性所占分值较高。测量时间约需3.5min。Lysholm评分强调患者对于症状的主观感觉,它结合数字式的评分和患者日常活动级别,能对患者功能障碍的程度做出划分。 2014年我国学者陈涛平等对65例经关节镜治疗膝关节半月板损伤患者进行回顾总结,结果示患者术后2年Lysholm各项评分得到有效提高。研究表明该量表对前交叉韧带重建患者最可靠,在评估自我限制活动的患者时得分差异更显著141,因此,为了使评估结果更全面,建议评分时与膝关节活动水平简易测评量表联用。


3. 奎森功能演算指数(Lequesne评分)


1987年提出的评估膝骨关节炎患者病情和关节功能的评分工具。量表包括疼痛或不适、最长步行距离、日常生活功能障碍三大部分,共10个问题,测量时间约需3~5min。我国学者黎春华等初步验证中文版Lequesne指数在评价者间信度ICC为0.94。刘颖发现Lequesne评分与VAS评分及膝关节屈曲活动受限度呈正相关。该量表被广泛应用于慢性膝骨关节炎患者,亦可用于随访病情,简单易行,重复性好。但Lequesne指数不足之处在于无法区分两侧膝关节病患轻重程度。


4. 美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分(the Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index, WOMAC骨关节炎指数评分)


WOMAC评分于1988年由Bellamy等提出,该评分由疼痛、僵硬、身体功能三部分构成,每个部分分别包含5、2、17个问题,每个问题0~4分,最后将每个问题分数相加即得总分。WOMAC评分是一种完全由患者自我完成的评分方法,Fitzpatrick等的研究中指出,通过对内外科患者的研究发现,患者本人能够对自身身体状态及治疗效果进行可靠的评估。而外科医师所认为的技术上的成功有时并不一定能够对患者的生活质量有明显的影响。因此,WOMAC评分能够较好地反映患者对膝关节置换术的满意程度。在临床应用中,通过与其他评分方法比较发现,WOMAC评分有着较高的可靠性及敏感性,但随着术后时间延长,可靠 性、敏感性会相应降低。有学者对WOMAC评分的可靠性、有效性及敏感性进行了更进一步研究,就可靠性而言,研究发现,WOMAC评分内部一致性信度在各部分均较高,重复测试性信度在疼痛及身体功能部分较高,在僵硬部分可靠性较差。同样的对于有效性而言,结构有效性和群体有效性在疼痛、躯体功能部分均较好,僵硬部分有效性较差。敏感性则取决于治疗方式的不同,对于膝关节置换术来说敏感性较高。随着WOMAC评分在临床的广泛使用,出现了许多其他相关的版本,如电脑版本、简约版WOMAC等,经过与原版WOMAC评分比较,其均具有较高的可靠性及有效性。总之,WOMAC膝关节功能评分方法是目前国际上常用的且方法简单、完全由患者自我完成的膝关节置换术功能评分方法,在应用过程中消除了不同测试者使用时存在的偏倚。值得注意的是,WOMAC评分方法原版是由美国人提出并创建的,而一种评分方法被翻译成其他语言版本时,应当对新语言版本的有效性及可接受性进行评估,并使新语言版本与原版有效性、可靠性、敏感性等价。新加坡学者通过将汉语版本与英文版本相比较得出中文版WOMAC评分可被华语人群较好接受,除疼痛部分内部一致性信度较低外,僵硬部分及躯体功能部分内部一致性信度高,重复测试性信度均较高,结构有效性较高。对于在大陆使用的中文版WOMAC评分3个维度的Cronbach‘s Q系数分别为0.67~0.82,组内相关系数ICC为0.82~0.88,聚合效度和区分效度良好181。2009年我国学者陈蔚等191对该量表进行信度重测,发现疼痛在各维度中的重测信度最高,功能活动的重测信度最低,原因可能与量表功能评估部分所占比例少,而对疼痛评估部分所占比例大有关。WOMAC指数的有效性体现在能反映出患者治疗前后的变化。该量表多用于评估慢性中老年KOA患者。

 

5. 美国膝关节协会评分 ( American the knee society knee score,KSS)


KSS膝关节功能评分方法于1989年由Insall等提出并创建,距今33年,该评分不同于HSS,采用将膝关节评分部分和功能评分部分各自进行评分且加入患者自评; 膝关节评分部分由测试者进行评分,疼痛50分、膝关节活动度25分、膝关节稳定性25分,总分100分,当存在膝关节屈曲挛缩畸形或不稳定时则进行相应减分; 功能评分部分由患者进行自我评分,行走距离评分50分、上下楼梯评分50分,当使用辅助工具行走时则进行相应减分。KSS评分是在总结HSS评分不足的基础上提出来的,目的是将膝关节评分和功能评分相互独立,并且不受其他疾病的影响,因此在创建后便在临床上广泛使用。然而,随着美国西部Ontario和 McMaster大学骨关节炎指数(thewestern Ontario and Mc-master universities osteoarthritis index,WOMAC)评分等新的膝关节功能评分方法的相继问世,KSS评分的优点及不足之处也逐渐显现出来。首先,KSS评分与WOMAC评分相比有着较高的敏感性及结构有效性。然而,KSS评分的重复测试性信度在膝关节评分部分较差,功能评分部分较好,但其内部一致性性信度相对较差。有学者则认为,KSS评分方法主要是针对那些年龄较大、长时间不能行走及对术后膝关节功能状态要求不高的患者,于是他们在总结KSS评分不足的基础上将其进行改进,创立了新一代的KSS评分,这种新的KSS评分方法经过验证不仅有着较高的可靠性、有效性及敏感性,而且可适用于有着不同生活方式和运动量的患者。新版KSS评分于2012年问世,详情可见Scuderi等的研究。

 

6. 美国膝关节协会评分(American Knee Society Score,AKS)


由美国于1989年研制的综合性他评量表。量表由膝关节评分(4项)和活动功能评分(3项)构成,总分0~100分。分值越高表明状态越好,填写量表时间约需7min。该量表ICC为0.80~0.89。该量表被广泛运用于KOA患者全膝关节置换手术前后评分,在北美国家使用较为普遍。Knig等在1997年评价AKS是对术后患者进行随访连续性最强的评分。它还有效地解决了与年龄相关性疾病导致评分分下降的问题,在患者远期随访中较好地避免了误差的发生。


7. 关节炎影响评估表2(AIMS2评估表)


由美国学者在原始AIMS的基础上于1992年提出,共78项条目。该量表Cronbach’s n系数为0.74~0.96,ICC为0.78~0.94。但由于完成量表时间较长,使其推广受限。1997年Guillemin等在此基础上研发提出AIMS2短卷(AIMS2-sF),量表从躯体、症状、情绪等5个部分组成。各维度Cronbachs’OL系数为0.65~0.83,ICC为0.60~0.80,因子分析显示结构效度良好。所有条目均采用1~5分评分,标准化总分为100分。患者平均仅需6.18min完成AIMS2-sF。该量表多用于评估KOA患者生活质量。2013年汪凤兰等利用AIMS2一SF和WOMAC量表对唐山市农村膝骨关节炎患者的生活质量现状进行调查,结果示患者生活质量得分为(73.10±14.72)分,该地区膝骨关节炎患者大部分处于中下生活质量水平,生活质量状况尚有待提高。


8. 牛津膝关节评分(Oxford Knee Score,OKS)


Oxford膝关节功能评分方法于1998年由Dawson等提出,该评分由12个问题构成,每个问题评分1~5分,总分60分。首先,Oxford评分也是由患者独立完成的评分方法,这样保证了所收集信息的可靠性,消除了因为测试者所造成的偏倚。其次,它是专门针对膝关节置换术提出的评分方法,在通过与KSS评分相比较发现,Oxford评分有着较高的内部一致性信度,对于患者术前、术后的评分有着很高的敏感度。而通过与short form-36评分比较可以看出,Oxford评分是一种简单、实用,有着较高的可靠性、有效性、敏感性的评分方法。但Pynsent等发现,当存在双膝关节疼痛或者除膝关节外的其他关节疼痛时,患者对于有些问题难以回答。同时,因为Oxford评分是一种由12个问题构成的评分方法,在使用过程中如果出现1~2个问题的遗漏则会影响整个评分的有效性。因此,他们将Oxford评分做了相应调整,同时将总分的0~60分变成0%~100%。修改后的Oxford评分对于膝关节置换术前、术后的膝关节功能状态同样有着可靠的敏感性,而可靠性及有效性尚未进行论证。与WOMAC评分一样,Oxford评分的中文版本是否在汉语人群中有着好的可接受性及是否具有与原版本有着相同的可靠性、有效性及敏感性,尚未查阅到相关文献报道。Oxford评分在提高评测方法的可靠性、有效性及敏感性的同时,更加侧重于患者自身的评测和使用的简洁方便性,这不仅消除了测试者不同带来的偏倚,节省了患者及临床工作者的时间,而且更加注重手术效果评测的客观性,因为患者永远是手术的主体,在临床工作中经常会发现有的手术即使很完美但却没有达到预期效果。因此,笔者认为可根据患者相关变量进行分组评测,针对不同类型患者制订更加个体化的手术及康复方案。


9. 膝关节损伤和骨关节炎结果评分 (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)


1998年在WOMAC基础上提出的以患者自我评估管理为主要方式的膝关节损伤及骨关节病疗效问卷,用于大范围评估各种可能造成或加重KOA的膝损伤。量表由膝关节症状、活动功能、生活状态等5个维度构成,共42项条目,测量时间约需10~15min。中文版KOOS评分量表Cronbach’s α系数为0.64~0.88,ICC为0.60~0.87,聚合效度和区分效度较好。由于它的可靠、有效性,该评分工具在与膝关节相关的l临床实践和研究被誉为最适用的健康评价系统。美国学者Wright认为,该量表多用于中青年急性患者的评估。我国学者王影认为,中文版KOOS的区分效度良好,能很好地区分不同年龄、是否手术组别的膝关节损伤或骨性关节炎患者。


10. 国际膝关节文献委员会膝关节评估表(the international knee documentation committee knee evaluation form, IKDC)


由欧美各大运动和医学组织通过反复修改后于2000年提出的评分量表。该表由膝关节评估(10项条目)和膝关节韧带检查表(8项条目)组成,内容包含关节疼痛、运动水平和日常活动能力,总分0~100分。该量表Cronbach’s α系数为0.91,ICC为0.94,与LKS及医疗结果研究36项简表相关性较高,聚合效度和区分效度良好。IKDC可针对膝关节的症状、功能和体育活动适应能力等进行评估,有助于比较不同膝关节疾病,但是不能反映患者的基本生活环境。

 

11. 马克思活动水平量表(Marx Activity Level Scale)


该量表是2001年发布用于测评基本活动量的简易式自评量表,建议与Lyshoim评分量表联合使用。它针对活动的基本功能和频率评估膝关节活动水平。量表包含跑动、剪切、减速、旋转4项条目,每项条目依据完成动作的频率计分,完成次数越多,则分数越高,总分0~16分。量表用于评估患者过去1年里最高活动量,已被应用于临床科学研究。马克思运动水平量表将跑动、跳跃等动作评估参数引进评分系统中,简单实用,填写量表仅需1分钟,是一个值得推广的简易量表。


12. 日本膝关节骨关节炎功能评估量表(JKOM评估表)


由日本学者于2002年研发而制定的评估量表。该表根据亚洲人的生理特点、生活方式、环境特征制定,从疼痛、僵硬、生活状态等方面对KOA患者的功能进行评价。每项参照量表限定值的大小进行量化,最后算出总分(0~100分)。汉化版JKOM的重测信度ICC0.947~0.993,说明量表具有高稳定性和可重复性。该量表使用方便(评定时间5~8min),更适用于亚洲人群,在日本经多年研究应用,受到康复医学科、骨科等学术界的一致推崇。


13. ALF( aggregated locomotor function) 测试/FA( functional assessment) 测试


ALF测试于2004年问世,包含8m步行时间、上下台阶时间和转移时间等3部分内容。FA测试则是ALF测试的简约版本。这两种测试方法均将时间作为评分指标,这种测试方法更具有客观性,同时也消除了不同测试者之间出现的偏倚。ALF测试和FA测试包含了调查问卷评分方法所未能涉及的身体状态、年龄因素等对膝关节运动功能的影响。在McCarthy和Oldham的研究中可以看出,ALF测试的可靠性、有效性及敏感性与Oxford评分具有明显的相关性,但ALF测试和FA测试在术后短期内测试膝关节功能没有明显改善,在术后1年的随访中发现大多数患者完成测试时间均明显缩短。


14. 膝骨关节炎突发评分分(Knee Osteoarthritis Flare-Ups Score, KOFUS)


疼痛与动能障碍是膝骨关节炎主要的临床表现。不同时段的症状变化很强烈,在恶化过程中,患者会感到症状间歇性爆发。这种爆发性存在很有可能解释临床症状与放射性变化的相互矛盾关系,这种矛盾在膝关节处非常显著。因此及时准确地判断患者是否为关节炎突发情况在临床检查及研究设定中显得极为重要。2009年发布的膝骨关节炎突发评分(Knee Osteoarthritis Flare-Ups Score, KOFUS)作为一种专一性膝骨关节炎突发情况的判断标准,具有重要的参考价值。KOFUS 将分数分配到6项及时症状上:①晨僵长于20min(1分)。②疼痛导致夜间惊醒(2分)。③膝关节有泻流感(2分)。④跛行(3分)。⑤关节隆起(3分)。⑥关节逐渐变热(3分)。有此症状得相应分数,无症状不得分。分数0~14分。接受者操作特征曲线显示7分为诊断突发状况的最佳阈值。研究证明KOFUS可以用于膝骨关节炎突发的标准化诊断,这在治疗性实验有极为显著的体现。


15. 高活性关节成形术评分分(High-Activity Arthroplasty Score,HAAS)


大多数膝关节功能评分系统将评分重点放在“疼痛”与“日常生活活动”两方面,这对于评估患者的膝关节术前功能状态是非常必要的,因此时患者的活动大多被严格限制,症状以疼痛为主。这样就不能精确区分出运动能力较强的患者的关节状况,如参加娱乐及体育运动的患者。针对这种情况,通过减少“疼痛”与增加“运动”评分,2010年发布的高活性关节成形术评分(High-Activity Arthroplasty Score,HAAS)致力于评估年轻患者和运动能力较强的患者真切的关节功能状况。


该评分由患者自我完成,包含4个子域:①步行(最高5分),涉及道路状况,步行距离及是否用支持物。②跑步(最高4分),涉及允许距离。③攀爬楼梯(最高3分),涉及攀登能力及是否用支持物。④活动能力(最高6分),涉及体育及娱乐活动。总分值为0~18分,在最高得分方面,HAAS存在争议,例如跑5km以上,一般不建议膝关节成形术患者的运动量达到这个水平,但确实有少部分年轻患者不顾外科建议尝试更多的体育运动。HASS在评价膝关节造形术的功能方面有更高的敏感性。

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文献参考:

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