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双动全髋的技巧和窍门(上)

发布时间:2022-05-24 15:17 浏览量:1268


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自1974年创立以来,双动杯(DMC)越来越受欢迎,尤其是在过去十年。但这种密集的临床手术也伴随着不恰当的使用,从而导致并发症的增加。


遵守实用的规则和提高手术技术,将避免一些可能被错误地归咎于植入物的并发症。研究者根据超过45年的临床和研究经验和报告,总结出了关于双动全髋手术的技巧和窍门,以及对常见错误的概述和解释。


在这篇文章中,骨科医生将从基本原则(包括适应症、假体的选择和假体的兼容性)到手术技巧,找到关于DMC的全方位实用概述,以便安全和自信地使用它。

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全髋关节置换术(THA)是骨科手术中最成功的手术之一。在现有的各种杯型、衬垫和头的组合中,双动杯(DMC)是由Gilles Bousquet于1974年在圣埃蒂安发明的[1,2]。


DMC概念结合了Charnley的低摩擦关节成形术原理[3],即小直径的头与超高分子量聚乙烯(UHMWPE)衬垫衔接,以及McKee-Farrar原理[4],即采用尺寸与原生股骨头相似的头与杯体衔接以增加人工关节的稳定性。


DMC概念的三个主要目标和优势是增加植入物的稳定性,恢复接近原生的髋关节活动范围和减少磨损[1,2]。


适应症和DMC植入物的选择

在Saint-Étienne和Lyon的积极使用和推广下,DMC的稳定性和寿命在临床取得了令人鼓舞的成功。目前,DMC并不局限于翻修或者高脱位风险的病人,原发性和继发性骨关节炎、股骨颈骨折、无菌性骨坏死、关节炎后遗症、髋关节发育不良、先天性脱位的患者均可以使用DMC,也没有年龄限制。


前提条件

一方面,DMC的优点是减少脱位风险和恢复全部髋关节活动幅度[5],因此,最推荐使用DMC同时也是DMC的首要适应症的是有脱位风险的病人。


这种风险通常取决于病因,且在翻修手术、创伤后关节炎或病理变化(发育不良、先天性脱位和关节连接)的情况下风险更高。病人是否有神经肌肉障碍、是否常常有跌倒的风险或者活动水平较高也会有影响。在初次THA之后,无论使用哪一代DMC,DMC的脱位率都在0%到2%之间[1,4,6]。


DMC的第二个主要适应症则是需要恢复高运动范围的病人。另一方面,DMC的主要缺点是聚乙烯衬垫的磨损[7],由于这个原因,陶瓷头对陶瓷衬是活动患者假体的不二选择。


DMC最重要的固有理念就是恢复理想的解剖结构,包括尺寸(杯体直径)和定位(旋转中心)。这意味着尽可能地限制杯体直径的扩大,并对旋转中心的移动作出妥协,以避免撞击或过早磨损。在翻修手术中,对于新的翻修杯,最好尽可能保持翻修杯的尺寸。骨缺损将通过骨移植(异体、自体移植、替代物)或骨小板金属填充。


初级手术中的DMC

辅助固定方式的DMC可以适配有足够骨质的正常解剖结构。在这种情况下,大结构和钛及羟基磷灰石联合涂层可以确保良好的初次和长期固定(表1)[6]。

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如果是发育不良或先天性脱位,建议使用具有额外固定性能的假体,倾向于使用在三个平面上都能加强压配固定的三脚架假体。在这些适应症中,应使用小直径的三脚架假体,以保留骨量,并使种植体周围的骨覆盖率最大化,带有闭孔钩和螺纹法兰的三脚架假体也是一种选择。


翻修手术中的DMC

一旦最初的假体被移除,髋关节周围区域被暴露出来,通过对骨质缺损评估便可以确定所需的假体类型。通常情况下,使用Paprosky分类来计划进一步的步骤。


如果没有缺陷(Paprosky 1A),并且骨质良好,则可以只采用压配式种植体。但是,如果有不确定,那通过三角假体来最大限度地实现初次固定。根据经验,这几乎是一种标准应对,因为这种假体不需要任何额外的骨准备,而且就所取得的效果而言,定位钉子和螺丝所需的时间也是最小的。


对于2A阶段,推荐使用三脚架杯[7]。


对于2B(壁)或2C(底)病变,带有闭孔钩和螺纹凸缘的假体可以增加第三种额外的固定方式,同时保持压合和三脚架固定[8]。这样就便于添加移植物(或骨小梁金属)。


对于更广泛的2C和3A阶段,添加金属加固物可以在健康骨中固定。使用Kerboull交叉板固定特制的DMC在这里面,它的尺寸应该与最初计划的髋臼杯接近,正是这些尺寸指导了交叉板外径的选择,而不是相反[9-11]。然而,外科医生必须牢记固定DMC所需的骨水泥厚度,必须遵守一个最小的骨水泥厚度,以避免电化学耦合(杯体-结构接触),但也要最大限度地固定杯体。两到三毫米的骨水泥厚度通常就足够了,这样可以使骨水泥杯的直径减少4或6毫米。建议所选择的交叉板的内径最好与初始种植体的外径相匹配,因为这似乎是骨重建、活动性和稳定性之间的良好折衷。


然而,在3B和3C阶段,Kerboull交叉板不足以进行内固定,在这种情况下,可以使用Burch-Schneider型钛网[11]。


对于第四阶段,骨盆不连续在大多数情况下需要一个定制的三凸缘钛网,允许更远的固定,同时尊重病人的解剖结构。外科医生可根据个人经验选择金属(推荐骨小梁)或同种异体来填补物质的损失。


文献参考:

1.  Farizon F, de Lavison R, Azoulai JJ, Bousquet G (1998) Results with a cementless alumina-coated cup with dual mobility. A twelve-year follow-up study. Int Orthop 22, 219–224.

2. 2. Noyer D, Caton JH (2017) Once upon a time. Dual mobility: history. Int Orthop 41, 611–618.

3. Charnley J, Kamangar A, Longfield MD (1969) The optimum size of prosthetic heads in relation to the wear of plastic sockets in total replacement of the hip. Med Biol Eng 7, 31–39.

4. Caton JH, Prudhon JL, Ferreira A, et al. (2014) A comparative and retrospective study of three hundred and twenty primary Charnley type hip replacements with a minimum follow up of ten years to assess whether a dual mobility cup has a decreased dislocation risk. Int Orthop 38, 1125–1129. 

5.Neri T, Philippot R, Klasan A, et al. (2018) Dual mobility acetabular cups for total hip arthroplasty: advantages and drawbacks. Expert Rev Med Devices 15, 835–845. 

6. Laurendon L, Philippot R, Neri T, et al. (2018) Ten-year clinical and radiological outcomes of 100 total hip arthroplasty cases with a modern cementless dual mobility cup. Surg Technol Int 32, 331–336.

7. Dangin A, Boulat S, Farizon F, Philippot R (2016) Prevention of dislocation risk during hip revision surgery with the dual mobility concept; study of a new generation of dual mobility cups. Surg Technol Int 29, 314–319.

8. Philippot R, Baulot E, Vermorel P-H, et al. (2019) Outcomes of Augmented Dual Mobility Acetabular Cups. Surg Technol Int 35, 274–279.

9. Wegrzyn J, Pibarot V, Jacquel A, et al. (2014) Acetabular reconstruction using a Kerboull cross-plate, structural allograft and cemented dual-mobility cup in revision THA at a minimum 5-year follow-up. J Arthroplasty 29, 432–437.

10. Schneider L, Philippot R, Boyer B, Farizon F (2011) Revision total hip arthroplasty using a reconstruction cage device and a cemented dual mobility cup. Orthop Traumatol Surg Res 97, 807–813.

11. Sayac G, Neri T, Schneider L, et al. (2020) Low revision rates at more than 10 years for dual-mobility cups cemented into cages in complex revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty 35, 513–519. 


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