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双动全髋的技巧和窍门(下)

发布时间:2022-05-26 14:09 浏览量:1456


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自1974年创立以来,双动杯(DMC)越来越受欢迎,尤其是在过去十年。但这种密集的临床手术也伴随着不恰当的使用,从而导致并发症的增加。


遵守实用的规则和提高手术技术,将避免一些可能被错误地归咎于植入物的并发症。研究者根据超过45年的临床和研究经验和报告,总结出了关于双动全髋手术的技巧和窍门,以及对常见错误的概述和解释。


在这篇文章中,骨科医生将从基本原则(包括适应症、假体的选择和假体的兼容性)到手术技巧,找到关于DMC的全方位实用概述,以便安全和自信地使用它。

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手术中的技巧和窍门

术前计划


与经典的THA一样,髋关节置换术必须遵从基本原则。恢复患者的解剖结构是获得良好临床效果并避免并发症的关键。其中,恢复髋关节中心和股骨偏心距,以及初次手术中股骨截骨的位置是术前规划的关键点。


后入路法

后入路的主要优点是容易进入和良好的视野暴露,可以很好地定位假体以减少并发症。缺点是有损伤坐骨神经的风险,但这种情况极为罕见。此外,由于术中要切开髋关节外旋肌,所以恢复时间较慢。在后入路使用DMC的脱位率与通过直接前路植入的假体相当。在研究团队科室进行的超过20年的大型后入路手术研究显示没有脱位发生[1, 2]。


一些可以促进暴露、骨质准备、假体定位和术中测试的技巧和窍门总结


软组织管理

- 鼓励采用微创方法,保留梨状肌腱。

- 保持髋臼横韧带完整,以确定髋臼位置。


髋臼准备

- 需要有良好的髋臼暴露。

- 首先用小直径扩孔器垂直扩孔,以去除髋臼窝周围的所有骨质增生。

- 然后将扩孔器的下缘与髋臼横韧带保持一致,以尊重解剖学上的反转。

- 尽量使用最小的髋臼杯尺寸,以实现良好的初次固定。


髋臼杯的定位

- 保持足够的前倾角,以避免腰肌受压,减少脱位的风险。

- 髋臼杯的超过的后侧骨覆盖缺陷经常被观察到,但没有任何后果。


术中测试

- 对于稳定性测试,将髋关节屈曲90°,并逐渐施加内旋,如果脱位发生在45°以上,则认为THA是稳定的。

- 对于长度和股骨偏移参数,膝关节完全伸展时观察到的活塞迹象在膝关节屈曲90°时必须消失。


软组织管理

经常被问到的第一个问题是:梨状肌的肌腱应该被切开还是保留?这个问题与方法本身有关,而不是DMC的使用。遵循微创手术的趋势,在初次手术中保持它的完整性。为此我们开发了专门的器械,可以减少疤痕的大小和软组织的损伤。这些工具包括弧形牵开器和铰刀。


第二个问题是:"使用DMC时,是否有必要重建关节囊以及外旋肌?"一些外科医生主张,这可以增加外旋力,降低脱位率。其他人,包括Gilles Bousquet,让关节开放,只缝合筋膜层和臀大肌腱膜。据悉,文献中并没有回答这个问题。这主要取决于手术训练的习惯。


髋臼准备

在这一步骤中,基本的前提条件是髋臼的良好暴露。在切除髋臼唇后,在前角放置一个前牵开器。为了暴露后部,使用一个关节囊自留器,在靠近后角的地方取出关节囊。

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图解:后入路方法暴露和杯体定位。一个牵引器被放置在前角,一个取出囊的自我保留器被放置在靠近后角的地方。杯子的位置与髋臼横韧带一致,以恢复解剖学上的反转。


特别是对于严重的骨关节炎,开始在髋臼窝周围进行扩孔,可以恢复解剖学上的髋关节中心,并防止近端铰削。对于这一步,可以使用一个小的铰刀,开始垂直铰削,或垂直于水平轴。


在这第一步之后,可以直接铰接到解剖位置。保持髋臼横韧带的完整,以确定髋臼的解剖反转。扩孔器的下缘与该韧带保持一致。


如前所述,尽可能地使用压配DMC。这方面的基本原则是使用尽可能小的杯子,同时允许有一个良好的初次固定。通常,对于原发性骨关节炎,尽量使用与股骨头直径相近或稍大的杯子尺寸(如45毫米或47毫米的DMC用于45毫米的股骨头)。对于骨密度较低的股骨颈骨折,目标尺寸要比股骨头直径大一到两毫米。如果所建议尺寸的试杯不能达到主要稳定性,则倾向于使用带三脚固定的杯,以避免大杯尺寸存在的撞击风险。


杯的定位

需要足够的前倾,以避免腰肌撞击,并增加髋关节的稳定性。使用的解剖标志是:髋臼横韧带控制髋臼深度、高度和外翻,前角和后角作为外翻的辅助指南,髋臼顶控制倾斜度。在某些情况下,即使髋臼杯定位良好,在髋臼的前上方也会有骨质缺损。这并没有什么影响,也不应该导致髋臼杯定位的改变。


术中测试

对于股骨和髋臼杯试模,进行动态测试,以测试髋关节的稳定性,排除任何撞击的风险,并验证髋关节中心的良好恢复。


在稳定性测试中,将髋关节屈曲90°,并逐渐施加内旋。如果脱位发生在45°以上,则认为THA是稳定的。


对于长度和股骨偏移参数,主要测试是基于对软组织张力的评估。首先,在髋关节和膝关节处于伸展状态时,在肢体的轴线上施加牵引力(图3a)。如果在头部、衬垫和杯体之间有运动,如气缸中的活塞,则认为该试验是好的。然后在膝关节弯曲90°的情况下重复同样的测试(腿筋放松)。这种活塞效应应该消失(图3b)。


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图片4.png图解:后入路法术中的DMC测试。(a) 膝关节完全伸展时的测试,显示 "活塞征"。(b) 膝关节屈曲90°的测试,显示 "活塞征 "消失。


前入路法


直接前方入路(DAA)由于保留了肌肉和后囊,被认为具有较低的脱位率[3]。Sariali描述了1764例采用DAA的THA中不稳定的修订率为0.11%[4],然而,自从发展了微创后路(MPA)后,在稳定性方面的差异就不那么明显了。但是,仍然有可能出现并发症[5]。很少有研究报道经DAA的DMC的结果,其并发症的风险与其他方法相似。一些提示和技巧可以帮助避免主要困难。


前入路方法的提示和技巧

软组织管理

- 必须进行关节囊切除术。

- 股直肌的反射头可以在髋臼的上外侧松解。

- 前方牵开器应定位在泪滴处,而不是前角的上部。


髋臼准备

- 股骨切开后松解是改善髋臼暴露的关键。

- 轻轻牵引腿部可以打开空间,以便通过铰刀。


杯定位

- 保持足够的前倾角,以避免腰部撞击。

- 术中透视可以确认假体的适当位置。


术中测试

- 使用标准的手术表可以进行有效的髋关节术中检查,类似于后路手术。


软组织管理

DAA采用仰卧位,使用标准骨科手术台或牵引台。我们建议进行关节囊切除术。为了改善髋臼的暴露,可以在髋臼的超外侧部分释放股直肌的反射头。两个牵引器被放置在前角和后角。前牵开器应放置在泪滴处,而不是在前角的上部(图4)。如果这个牵开器太高,可能会伤及腰肌腱。必须控制好前牵开器,以避免前角的断裂。为了避免软组织或股骨受伤,铰刀必须通过在后牵引器上滑动来定位在髋臼内。

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软组织通常不会被扩孔器臂所伤,因为髋臼在疤痕的轴线上。只有在有比基尼疤痕的情况下,外科医生必须保护皮肤以避免受伤。


髋臼准备

在DAA中,扩孔器在疤痕的轴线上,与PLA相比,允许较低的外展和适当的髋臼前倾,而无需特定的器械。准备遵循与后路相同的规则,使用标准的直杯铰刀和冲击器(图5)。股骨偶尔会在髋臼前面,阻碍了扩孔器的使用。这就是为什么后方牵引器必须很好地定位,将股骨颈向后推。


有两个技巧可以改善髋臼的准备。首先,在股骨截骨后,必须进行股骨松解,在大转子周围进行后方和侧方包膜切除(图6)。其次,由助手轻微牵引腿部进行外旋,可以打开髋臼前的空间。扩孔的深度照常评估。

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股骨截骨后,重要的是进行股骨松解,在大转子周围进行后囊(白色箭头)和外侧囊(白色星形)切开术(黑色箭头表示距)。


髋臼杯定位

DAA中的仰卧位改变了髋臼相对于外科医生的三维方向,在从后路过渡时需要考虑到。仰卧位有两个主要的优点:与侧卧位相比,它对骨盆方向的改变较小,并且可以在术中进行透视。


DMC的半球形特征可能会在植入物定位时造成困难。良好地暴露骨质地标是关键。根据我们对DMC大边缘的腰肌撞击的经验,一直小心翼翼地保持足够的反转,保持平均反转等于或大于25°。髋臼杯是根据解剖学标志手动放置的:髋臼横韧带用于控制髋臼深度、高度和版本,倾斜度是通过将髋臼杯的方向与屋顶平齐来评估的。前角和后角有助于反转。


术中透视可用于确认植入物的适当位置(图7)。

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术中测试

使用标准台可以对髋关节进行有效的术中测试,类似于后路手术。外科医生可以评估所有振幅的前部稳定性,运动范围,以及与大转子或肱骨的潜在撞击(图8)。髋关节的前部稳定性必须在过伸和外旋时进行测试。

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文献参考:

1. Neri T, Philippot R, Farizon F, Boyer B (2017) Results of primary total hip replacement with first generation Bousquet dual mobility socket with more than twenty five years follow up. About a series of two hundred and twelve hips. Int Orthop 41, 557–561.

2. Boyer B, Philippot R, Geringer J, Farizon F (2012) Primary total hip arthroplasty with dual mobility socket to prevent dislocation: a 22-year follow-up of 240 hips. Int Orthop 36, 511–518. 

3. Tsukada S, Wakui M (2015) Lower dislocation rate following total hip arthroplasty via direct anterior approach than via posterior approach: five-year-average follow-up results. Open Orthop J 9, 157–162. 

4. Sariali E, Leonard P, Mamoudy P (2008) Dislocation after total hip arthroplasty using Hueter anterior approach. J Arthroplasty 23, 266–272.

5. Poehling-Monaghan KL, Kamath AF, Taunton MJ, Pagnano MW (2015) Direct anterior versus miniposterior THA with the same advanced perioperative protocols: surprising early clinical results. Clin Orthop Relat Res 473, 623–631. 

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